附件2

浙江省学生资助对象认定申请表

（适用高校学生）

学生基本情况	姓名
性别
出生年月
民族
学校
院系
专业及班级
身份证号码
联系方式
通讯地址
户口所在地
家庭成员信息	姓名	称谓	工作（学习）单位	联系方式	家庭经济情况	家庭年总收入：

元
类型	特殊群体	( 城市低保家庭学生 ( 特困供养学生 ( 孤儿 ( 烈士子女 ( 持证残疾学生 (城市低保边缘家庭学生 (低收入农户家庭学生 ( 建档立卡贫困家庭学生
其他群体	(遭受自然灾害 (遭受突发意外事件 (遭受重大疾病

(其他情况：
申请资助项目	(国家励志奖学金 (国家助学金 (学费减免 (国家助学贷款

(勤工助学 (学费补偿国家助学贷款代偿

(其他资助项目：
承诺	1.本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取学生资助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚。

2.本人及家庭成员同意授权自愿接受家庭经济状况核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等并配合工作人员入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。

以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。

学生本人或监护人签字（签章）： 年 月 日
注：1.请在合适选项前的“(”内打“√”；

2.学生申请时可按需提供相关说明材料（如医疗单据复印件等）；

3.未成年学生申请资助，须由其监护人签字（签章）承诺；

4.此表为省定标准表，各地各校可结合工作需要适当增加表项。